Действие игры разворачивается в находящемся недалеко от Сайлент Хилла небольшом городке Эшфилд, и происходит как в «реальном» мире, так и мире «снов» главного героя Генри, пытающегося сбежать из запертой квартиры.
Сюжет выстроен вокруг посещений иных миров, в которые протагонист попадает через внезапно образовавшиеся в его квартире странные туннели. Исследуя миры квартиры, метро, леса, водной тюрьмы, здания и больницы, Генри пытается осмыслить происходящее, спастись от монстров и не стать жертвой серийного убийцы. Геймплей состоит в решении загадок, поиске необходимых предметов, исследовании локаций, противостоянии главного героя и монстров. Примечательной особенностью четвёртой части сериала считается появление навигации от первого лица.